Responsabilidade Civil – Planos de Saúde – Seguradoras – Serviço Médico

Você sabe a diferença que existe na responsabilidade civil de operadoras de planos de saúde e seguradoras quanto aos defeitos na prestação de serviço médico?

Em primeiro lugar, é importante tecer breve explicação acerca da distinção entre essas duas formas de serviço de assistência de saúde particular. Em apertadíssima síntese, pode-se dizer que um plano de saúde é considerado “fechado”: ao precisar de algum tipo de atendimento, o beneficiário (que paga, religiosamente, uma mensalidade) deve escolher, obrigatoriamente, dentre aqueles profissionais (ou hospitais, clínicas e laboratórios) que são próprios da rede e/ou credenciados. Fora disso, o plano não cobre.

Já o seguro saúde, por sua vez, não “prende” os segurados a médicos, hospitais e laboratórios pré-definidos: há liberdade de escolha. Todavia, o segurado deve arcar com os custos, para depois ser reembolsado (e os reembolsos podem ser integrais ou parciais, a depender do que fora contratado).

Dito isso, passemos a abordar o tema principal deste artigo: a responsabilidade civil dessas instituições frente a erros médicos. Noutras palavras, como devem responder civilmente uma operadora de plano de saúde e uma seguradora de saúde, frente a defeitos (na acepção técnica-jurídica do termo) cometidos na prestação de serviço médico? Elas devem ser acionadas em juízo em conjunto com os médicos e hospitais que erraram, ou estes últimos respondem pela reparação civil de forma isolada?

No ponto, para proceder com acerto na busca da reparação integral dos danos suportados pelos consumidores, os operadores do direito precisam atentar para o conteúdo do contrato de prestação de serviços: a depender da forma que a prestação de serviços for pactuada, a solução será distinta.

Nesse sentido, caso o contrato seja fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados (no qual a operadora do plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados): haverá responsabilidade solidária da operadora do plano de saúde pela má prestação do serviço.

Trocando em miúdos, possuir responsabilidade solidária significa responder civilmente, perante o consumidor, em pé de igualdade com os demais entes (ou seja, mesmo que o dano tenha sido causado pelo hospital ou por médico, o plano de saúde poderá arcar com a integralidade da dívida).

Dessa forma, o plano de saúde responderá em juízo pelos danos causados aos associados pela sua rede credenciada de médicos e hospitais, podendo, em um segundo momento (chamado de ação regressiva), averiguar eventual culpa do médico ou do hospital (todavia, perante o consumidor/associado, responde independentemente da existência de culpa). Inclusive, esse é o entendimento que prevalece no Superior Tribunal de Justiça há algum tempo, tendo sido reforçado recentemente (em fevereiro de 2020 – vide Informativo 666 do STJ).

Por outro lado, se o contrato estipula que o cliente do plano escolhe livremente o médico ou o hospital, com reembolso das despesas no limite da apólice, não há que se falar em responsabilidade da seguradora pela má prestação do serviço. Nessa situação, como a escolha do médico e/ou do hospital foi feita diretamente pelo paciente (ou por pessoa de sua confiança), sem indicação de profissionais credenciados ou diretamente vinculados à referida seguradora, a responsabilidade será direta do médico e/ou hospital.

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